LAJMSKA BOLEST

Morfološke karakteristike i osobine uzročnika
Uzročnik ovog obolenja su tri blisko srodna genotipa roda Borrelia iz porodice Spirohetaceae.  U Severnoj  Americi zastupljena  je Borrelia burgdoferi dok su u Evropi i Aziji pored Borrelia burgdorferi, zastupljene  Borrelia afzelii i Borrelia garini.
Borrelia burgdorferi je  dobila ime po Willy-ju Burgdorferu koji je prvi i izolovao. To su tanke duge bakterije spiralnog oblika sa 3-10 nepravilnih zavoja. Po Gramu se boje negativno ali se dobro boje i po Giemsa-i. Kreću se rotaciono, odnosno svrdloliko koristeći i periplazmatične flagele prisutne samo na jednom polu.

Rezervoar i putevi prenošenja infekcije
Prirodni rezervoar infekcije su krpelji iz roda Ixodes,ali su nađeni i kod jelena, glodara i nekih vrsta sitnih sisara
Uzročnik obolenja prenosi se ubodom krpelja. U vreme hranjenja kada je jako izražena salivacija kod krpelja, Borrelia iz creva dospeva u pljuvačne žlezde i odatle u tkivo oko mesta uboda.

Patogenost
U kontaktu sa krvlju sisara i pri temperaturi od 32-37˚C, dolazi do promene u ekspresiji površinskih proteina što utiče na promenu infektivnosti. Kod bakterija dospe u tkivo sisara dolazi do ekspresije površinskog proteina označenog kao OspC dok protein OspA (izražen dok je bakterija u krpelju) nestaje. Do promene u ekspresiji dolazi unutar  dva dana. Ova bakterija je vrlo invazivna i sa mesta penetracije, u zoni uboda, širi se kroz međućelijski prostor, ali i penetrira venske endolelijalne ćelije transcitozom. Invazivnost je potpomugnuta povećanom propustljivošću krvnih sudova do koje dovodi od strane Borrelia, aktivirani Intereukin 1. Može se naći i u cerebrospinalnom likvoru 24 sata nakon invazije krvnih sudova, zbog promene propustljivosti  krvno- moždane barijere. Mogu adherirati na površinu ćelija velikog broja različitih tkiva.

Klinička slika
Lajmska bolest se prvi put, u epidemijskim razmerima pojavila sedamdesetih godina prošlog veka, u Americi u gradiću Lyme,  po kome je i dobila ime. Ova bolest spada u zoonoze.
Prvi simptom koji se javlja kod 60-80% inficiranih je karaktrističa kružna promena na mestu ujeda. Ona se javlja od 3-30 dana nakon ujeda krpelja koji je bezbolan. Promena se širi u vidu koncentričnih krugova do promera oko 70 cm ili više. Centar ove promene koja se označava kao erithema migrans izbledi, a na periferiji se uočava crvenilo. Uglavnom  je u nivou kože mada može biti i blago izdignutih rubova. Promena nije bolna, ali okolna koža može biti topla. Kod nekih inficiranih može se pojaviti osip na drugim delovima tela, nekoliko dana nakon ujeda krpelja.
Inficirani mogu imati i dodatne simptome kao što su: opšta slabost, povišena temperatura, groznica, glavobolja, bol u mišićima i zglobovima i uvećane linfne žlezde. Mnogi simptomi koji se javljaju kod ove bolesti sreću se i kod drugih obolenja, pa je neophodno konsultovati lekara. Svi simptomi bolesti se ne moraju ispoljiti kod obolelog, dok u nekim slučajevima ovi opšti simptomi mogu biti i jedini siptomi bolesti.
Kod nelečenih, infekcija se u kratkom roku može proširiti na druge organe, pa se javljaju poremećaj rada srca, slabljenje tonusa mišića lica, obostrano ili samo na jednoj strani lica, izuzetno jaka glavobolja i ukočenost vrata kao kod meningitisa.
Kod oko 60% nelečenih, nakon par meseci, iznenada se može javiti šetajući artritis, sa jakim blovima i otokom zglobova, naročito kolena.
Mesecima ili godinama nakon infekcije, u oko 5% nelečenih, mogu se razviti hronični neurološki poremećaji, kao što su šetajući bol, ukočenost ili trnjenje ruku, problemi sa pamćenjem itd...

Dijagnoza
Dijagnoza nije laka i zasniva se na dobroj anamnezi i kliničkom praćenju uključujući i adekvatne laboratorijske testove. Može se desiti da pacijenti koji u anamnezi ne daju podatke o eventualno mogućem kontaktu sa krpeljima ne budu podvrgnuti adekvatnom ispitivanju, pa je od velike važnosti pružiti iscrpljujuće podatke  o kretanju i boravku u prirodi.
Za razliku od drugih spiroheta ove se mogu kultivisati na obogaćenim veštačkim podlogama u mikroaerofilnim uslovima. Ova metoda se ne koristi u rutinskoj praksi jer je izolacija dugotrajna i nije dovoljno osetljiva. Spirohete spadaju u sporo rastuće bakterije u in vitro uslovima i vreme jedne generacije iznosi od 12-24 sata. Osim toga, u inficiranom organizmu nalaze se u malom broju, što dodatno otežava njihovu izolaciju. Kao materijal za eventualnu izolaciju mogu se koristiti bioptat kože sa periferije kožne lezije, krv, sinovijalna i cerebrospinalna tečnost. U slučaju uzimanja antimikrobne terapije samo jedan dan pre uzimanja materijala za analizu, rezultat će najverovatnije biti negativan.
PCR metoda otkriva specifičn delove DNA spiroheta uzročnika Lajmske bolesti. To je izuzetno senzitivna i specifična metoda kojom se može otkriti veoma mali broj bakterija u inficiranom pacijentu (od 1-10 bakterija)
Serološki testovi su jednostavni, pouzdani, sa visokim stepenom osetljivosti i specifičnosti pa se  najčešće korite u rutinskoj praksi.
CDC ( Centar za kontrolu i prevenciju bolesti) preporučuje da se svaki serum  testira prvo ELISA ili IFA tehnikom, a u slučaju pozitivnog nalaza potvrda izvrši sa Western blot tehnikom, kako bi se isključili eventualno lažno pozitivni rezultati. Ne preporučuje se dalje testiranje seruma sa negativnim rezultatima dobijenim ELISA ili IFA tehnikom. Western blot tehnikom se ne određuje visina titra antitela nego samo prisustvo specifičnih  antitela
ELISA i IFA testovi mogu dati i lažno pozitivne rezultate uglavnom u slučaju ukrštene reakcije sa antitelima  nastalim tokom ifektivne mononukleoze, sifilisa ili u slučaju povratne groznice. Lažno negativni rezultati se javljaju ako se koriste testovi nedovoljne senzitivnosti ili u slučaju uzimanja uzorka u najranijoj fazi bolesti kada ogranizam nije razvio signifikantni nivo antitela. Ako je pacijent klinički sumljiv na Lajmsku bolest seronegativan, potrebno je uzeti drugi uzorak krvi nakon dve nedelje i ponoviti testiranje. Kod neuroborelioze može se testirati i CSL jer se specifična IgM i IgG antitela razvijaju i intertekalno.
IgM i IgG antitela javljaju se u ranoj fazi bolesti. Oni su pozitivni kod polovine pacijenata već u fazi pojave Erithema migrans. Kod reifekcije mogu biti pozitivna samo IgG antitela. U slučaju primene terapije u ranoj fazi bolesti većina  pacijenata je osetljiva na reinfekcije, mada kod 25% pacijenata  antitela ostaju prisutna najmanje godinu dana nakon tretmana. Netretirani pacijenti sa poliartritisom imaju jak imunološki odgovor sa predominacijom antitela IgG klase. Kod tretiranih pacijenata dolazi do postepenog pada visine titra antitela, mada mogu biti prisutna i godinama uprkos adekvatnoj terapiji, stoga  praćenje visine  titra nije pogodno za praćenje uspeha terapije.

Lečenje
U in vitro usluvima uzročnici lajmske bolesti pokazuju osetljivost na polusintetske peniciline, makrolide, tetracikline i treću generaciju cefalosporina. Umereno su osetljive na hloramfenikol i penicilin G, dok su  neosetljive na aminoglikozide, trimetroprim, sulfometoksazol i hinolone.
Terapija kod pacijenata sa Erithema migrans provodi se oralnom primenom tetraciklina, doksiciklina, ampicilina, amoksicilina, penicilina, i cefuroxim axetila. Ovakava trerapija sprečava i pojavu kasnih simptoma bolesti (kasne borelioze). Pacijenti koji u ranoj fazi bolesti pokazuju neurološke i kardiološke promene leče se ceftriaksonom. Dužina trajanja primene oralne i parenteralne terapije zavisi od intenziteta simptoma bolesti (u proseku 14-30 dana). Većina pacijenata dobro reaguje na ovu terapiju. Jedino Eritromicin za razliku od in vitro uslova  ne pokazuje dobru aktivnost  in vivo, pa se ne preporučuje u terapiji.
Krpelji vrste scapularis mogu biti nosioci uzročnika i drugih bolesti (babezioza, granulocitna erlihioza) na koje treba misliti ako ne dođe do adekvatnog odgovora na primenjenu terapiju. U tom slučaju primenjuje se doksiciklin.

Prevencija
Košenje trave, uređivanje parkova i terena koje ljudi koriste za odmor i rekreaciju.  Za vreme boravka u prirodi  neophodno je nošenje zaštitne odeće  i obuće. Nositi odeću sa dugim rukavima, dugim nogavicama uvučenim u čarape i zatvorenu obuću. Odeća svetle boje može pomoći da se lakše uoče krpelji. Preporučuje se korištenje staza  i izbegavanje šuma sa visokom travom i opalim lišćem. Posebne mere predostrožnosti preduzeti u maju, junu i julu kad je najintezivnije prenošenje ove bolesti.
Koristiti repelenta za otkrivene delove tela i odeću kako bi se izbegao ujed.Obavezno nakon boravka u prirodi pregledati odeću i  kompletno telo uključujući kosmati deo glave pazuh i prepone. Odeću je  najbolje oprati. U slučaju da se uoči prisustvo krpelja na koži ne treba ga vaditi na silu, nego se obratiti lekaru u najbližoj zdravstvenoj ustanovi.
Kontrola vektora je dobar vid prevencije

Autor: Dr. med.Snježana Mavrak, Spec mikrobiologije sa parazitologijom