HELICOBACTER PYLORI

Morfološke karakteristike i osobine uzročnika
Ova  bakterija je spiralanog  oblika i podseća na  latinično slovo S. Nema  kapsulu i ne stvara spore. Na jednom kraju poseduje multiple flagele koje uz  spiralnu morfologiju omogućavaju dobru pokretljivost bakterije. Po Gramu se boji negativno.
Za kultivisanje u laboratorijskim uslovima  potrebne su obogaćene hranljive podloge i mikroaerofilni uslovi, koji se  obezbeđuju  dodatkom 5-10% CO2.

Patogenost
H. pylori infekcija može da uzrokuje hronični gastritis, čir na želucu, čir na dvanaestopalačnom crevu i  karcinom želuca.
Najveći značaj u patogenezi bolesti igraju patogena svojstava bakterije u koja spadaju faktori kolonizacije, bakterijski enzimi i endotoksini.
Faktori kolonizacije omogućavaju adheziju bakterija  na  epitelne ćelije. To  je komleksan proces i omogućen je dobrom pokretljivošću bakterija i postojanjem specifičnih mesta vezivanja na epitelnim ćelijama. Dobro adherirane bakterije odolevaju  nespecifičnom odbrambenom sistemu domaćina kao što su peristaltika crijeva i aktivnost sluzi. Adhezija je aktivan proces, potpomugnut  ureaza enzimom, koji izaziva i morfološke promene na  epitelnim ćelijama. Ovakve prmene  olakšavaju  patogeno dejstvo enzima i toksina. Osim što učestvuje u adheziji, ureaza enzim je i značajan faktor virulencije H. pylori, jer dovodi do direktnog i indirektnog  oštećenja tkiva domaćina.
Direktno oštećenje je posledica produkcije amonijaka koji nastaje  razgradnjom uree iz okoline, a koji deluje citotoksično na gastrične epitelne  ćelije. Amonijak dovodi  do vakuolizacije i povećane propustljivosti ćelija, obezbeđuje  izvor azota za sintezu proteina neophodnih u procesua adhezije  bakterijskih ćelija, a osim toga, dovodi  do neutralizacije želudačne kiseline i povećava mogućnost preživljavanja bakterija. 
Do indirektnog oštećenja gastričnog epitela dolazi zbog stimulacije imunog odgovora, odnosno aktiviranjem neutrofila i monocita, sekrecijom inflamatornih citokina, nastankom reaktivnih kiseoničnih metabolita i oksidativnim oštećenjam.
Osim ureaze H. Pylori produkuje i druge toksične  enzime kao što su fosfolipaza koja učestvuje u degradaciji fosfolipida  sluznice  stvarajući citotoksične produkte. Krajnji ishod je poremećaj  mikrocirkulacije i okluzija sitnih krvnih sudova što dovodi do ishemične nekroze i  daljeg oštećenja integriteta epitela.
Osim toksičnih H. Pylori luči veliki broj i tzv. metaboličkih enzima koji  obezbeđuju energiju neophodnu za sintezu i transport ćelijskih produkata.

Rezervoar i putevi prenošenja infekcije
Prirodnim rezervoarom se smatra čovek, mada je otkrivena kod nekih vrsta majmuna. Utvrđeno je da ova bakterija preživljava u mleku, rečnoj  i u morskoj vodi.  Do infekcije dolazi uglavnom u detinjstvu, ali se simptomi  javljaju uglavnom u odrasloj dobi. Ifekcija se može preneti direktnim kontaktom, putem vode, hrane ili mleka, kao nedovoljno sterilisanim endoskopima u toku endoskopskog pregleda. Infekcija su raširene po celom svetu ali  su češće u sredinama sa nižim socio-ekonomskim standardom.
Smatra se da je oko 60% celokupne humane  populacije inficirano ovom bakterijom

Klinička slika
Kao rezultat infekcije sa ovom bakterijom može doći do povećanog lučenja želudačne kiseline, što nakon dužeg vremena vodi do pojave ulkusa. Kod nekih pacijenata dolazi i do smanjenog lučenja želudačne kiseline. Ove razlike zavise od odgovora domaćina i  patogenih svojstava bakterije.
Krajnjem ishodu  infekcije  sa H. pylori mogu doprineti i faktori sredine: higijena, stres i dijeta.
Osobe sa H. pylori infekcijom izložene su oko 4 puta većem riziku za nastanak  karcinoma želuca. Dejstvo jako toksičnih slobodnih radikala koji nastaju tokom hronične infekcije, kao i favorizovanje bakterijskog porasta u okolnostima smanjenog lučanja kiseline, dovode do pretvaranja nitrata iz namirnica u nitrite i stvaranja kancerogenih jedinjenja prvog reda. Mlađe osobe su izložene većem riziku nego starije. H. pylori infekcija dovodi do značajnog smanjenja koncentracije askorbinske kiseline u gastričnom soku koja  eliminiše nastale slobodne radikale i sprečava pojavu maligne bolesti. Nakon eradikacije infekcije dolazi do povećane koncentracije ove kiseline u gastričnom soku. Dijeta, deficit antioksidanata, unos nitrata i pušenje, mogu uticati na povećanje incidencije atrofije i gastričnog karcinoma. Prema pojedinim studijama, rizik od gastričnog karcinoma  je 11 puta veći kod H. pylori pozitivnih pušača, u poređenju sa H. pylori negativnom kontrolnom grupom.

Ostala oboljenja vezana za infekciju sa H pylori
Pojedine studije su pokazale učestaliju pojavu  ishemijske bolesti srca kod  pacijenata sa H. pylori infekcijom.
Do nastanka ateromskih plakova na zidovima krvnih sudova može dovesti aktivacija trombocita kod H. pylori infekcije. Postoje i drugi mehanizmi koji dovode u vezu H. pylori infekciju i ishemijsku bolest srca. Pokazano je da nedostatak folne kiseline, koja se javlja  kod H. pylori gastritisa, utiče na nastanak promena u krvnim sudovima. Pri nedostatku koenzima folne kiseline, koji je nophodan za sintezu metionina, dolazi do nagomilavanja aminokiseline homocisteina koja oštećuje endotel krvnih sudova. Pored koronarnih krvnih sudova, opisane promene sreću se i na karotidnim arterijama
Pretpostavlja se da hronična H. pylori infekcija utiče i na funkcionalne poremećaje krvnih sudova, verovatno putem oslobađanja vazoaktivnih supstanci. U nekim studijama je dokazana veća prevalencija H. pylori infekcije kod osoba koje boluju od migrene i primarnog Raynaud sindroma u odnosu na zdravu populaciju. Eradikacija infekcije dovela je do značajnog smanjenja tegoba kod ovih osoba.
Dokazano je da H. pylori ima povećanu potrebu za gvožđem, preuzima ga iz okoline i skladišti pomoću belančevine bakterioferitina. Ovo dovodi do nastanak sideropenijske anemije kod osoba sa H. pylori infekcijom
Neki autori dovode u  vezu H. Pylori infekciju i različita alergijsko-imunološka oboljenja sa kožnim manifestacijama, kao što je rosacea, urtikarija, alopecia areata, purpura Henoch-Schönlein i prurigo nodularis. To može biti posledica promene propustljivosti krvnih sudova želuca za antigene normalno prisutne u hrani.
Nakon eradikacije H. pylori infekcije došlo je do smanjenja pruritusa i povlačenja  histoloških paramena kod prurigo nodularis, dermatološkog oboljenja nepoznatog porekla.
Dugotrajna stimulacija imunog sistema od strane H. pylori dovodi do proliferacije limfnog tkiva, ne samo u sluznici  želuca, nego i u drugim organima, tako da se limfomi osim u želucu mogu sresti i u pljuvačnim žlezdama, tankom crevu, kolonu, pa čak i u prostati. Opisana je regresija mnogih  limfoma, nakon eradikacije H. Pylori  infekcije.

Dijagnoza
Specifični dijagnostički testovi za otkrivanje H. pylori mogu biti invazivni, koji se izvode na biopsijskim uzorcima dobijenim u toku endoskopskog pregleda i neinvazivni, za koje nije potrebna endoskopija i biopsija.
Invazivni testovi
Biopsijom uzet materijal može  se ispitivati patohiostološki, mikrobiološki i serološki.
Patohistološko ispitivanje uzoraka uzetih biopsiom  najčešće se sprovodi  bojenjem hematoxylin-eozinom. Kada postoje znaci inflamacije, a bakterije nisu uočene, što se dešava u slučaju prisustva manjeg broja bakterija, potrebno je primeniti specijalne metode bojenja. U odsustvu hronične inflamacije, H. pylori infekcija se može sa velikom verovatnoćom isključiti. Senzitivnost histoloških testova kod nelečenih pacijenata iznosi 96-97%, a specifičnost 90-100%. Histološki pregled se smatra pouzdanim  za procenu terapijskog efekta na H. pylori, četiri nedelje nakon završene  primene  antibiotske terapije.
U mikrobiološke metode kao najčešće primenjivano ispitivanje spada ureaza test. Test je baziran na ureaznoj aktivnosti H. pylori. Uzorak uzet biopsiom sluzokože želuca stavlja se u urea gel. Ako je H. pylori prisutan,  pod dejstvom ureaze dolazi do razgradnje uree na amonijak i ugljen-dioksid. Amonijak povećava pH, i dovodi do promene boje podloge iz žute u ružičastu. Brzina promene boje zavisna je od broja bakterija u biopsijskom uzorku. U  nelečenih pacijenata ureaza test ima visoku senzitivnost oko 90% i specifičnost >95%. U slučaju prisustva velikog broja bakterija test  može biti pozitivan i nakon jednog sata. Rutinski, test se očitava nakon 24 sata.  Ureaza test ima manju senzitivnost kod dece oko 75%. Zbog  manje senzitivnosti  nakon primene terapije ovaj test se ne preporučuje  za  procenu uspeha lečenja H. pylori infekcije.
Ureaza test može dati lažno negativan rezultat u oko 25% slučajeva, kod aktivnog ili skorašnjeg krvarenja u gornjem gastrointestinalnom traktu i prisustva krvi u gastričnom sadržaju, pa u tim stanjima treba primeniti druge dijagnostičke metode. Lažno negativan rezultat ureaza testa javlja se i u slučaju malog broja bakterija u biopsijskom uzorku. Smanjenje procenta lažno negativnih rezultata, zbog malog broja bakterija, može se postići uzimanjem dva biopsijska uzorka
Kultivisanje H. pylori je težak, dugotrajan i skup metod, pa nije pogodan za rutinsko postavljanje dijagnoze H. pylori infekcije. Za kultivisanje H. pylori, biopsijski uzorci se šalju u odgovarajuću laboratoriju kao isečci u suvoj sterilnoj epruveti u roku od 30 minuta od endoskopskog pregleda ili kao isečci potopljeni u 0.9% NaCl u roku od dva sata od endoskopskog pregleda. Materijal se kultiviše na  obogaćene hranljive podloge, u atmosferi 5-10 % CO2  na 37oC,  najduže 10 dana. Moguće je pouzdano kultivisanje H. pylori i u roku od mesec dana, nakon biopsije ukoliko se biopsijski uzorci zamrznu u suvom ledu, na obranom mleku sa dodatkom 17% glicerola. Kultura se izdaje kao pozitivna u slučaju nalaza Gram-negativnih, spiralnih bakterija, pozitivnih na ureazu, katalazu i oksidazu. Senzitivnost bakterijske kulture iznosi oko 90%, a specifičnost 100%. Na neuspešno kultivisanje H. pylori može uticati način transporta od endoskopske prostorije do laboratorije, uzimanje antibiotika i antiulkusnih  lekova.
Primena endoskopije radi kultivisanja H. pylori može se izbeći novim tzv. String testom. Za ovaj test koristi se želatinozna kapsula, koju pacijent proguta. Kapsula je sačinjena iz apsorptivnih vlakana, koja omogućavaju apsorpciju gastričnog soka, i pričvrćena je trakom. Nakon jednog sata kapsula se vadi iz želuca i vrši se kultivisanje njenog sadržaja. Prema provedenim studijama senzitivnost string testa iznosi od 75% do 97%.
Polimeraza lančana reakcija (PCR)
Ovim  testom  otkriva se DNK u biopsijskim uzorcima sa senzitivnošću 94% i specifičnošću od 100%.
Kao neinvazivni test  može se koristiti i za detekciju DNK H. pylori u fecesu, sa izvanrednom specifičnošću, ali sa nešto nižom senzitivnošću (73%) .
Noviji  PCR testovi pružaju i mogućnost molekularne tipizacije sojeva H. Pylori kao i  detekciju rezistencije H. pylori na klaritromicin.

Neinvazivni testovi
Urea-izdisajni testovi  su zasnovani na izraženoj ureaznoj aktivnosti H. pylori. Pacijent popije ureu obeleženu neradioaktivnim 13C ili radioaktivnim 14C ugljenikom. Ako je u želucu prisutan H. pylori dolazi do razgradnje ureje na amonijak i ugljen-dioksid. Ugljen-dioksid putem krvi dospeva do pluća i odatle se nađe u izdahnutom vazduhu. Na osnovu razlike koncentracije CO2 u izdahnutom vazduhu, pre i posle testa, donosi se zaključak o prisustvu ili odsustvu H. Pylori. U izdahnutom vazduhu normalno postoji oko 1.11% 13C. Test označava prisustvo H. pylori ukoliko je koncentracija 13C veća od 5.
13C ureja-izdisajni test se može raditi i u toku gastroskopije. Ovaj  urea-izdisajni test je skuplji od testa sa radioaktivnim 14C ugljenikom ali nije radioaktivan pa se može  primenjivati kod dece i trudnica. Za izvođenje 14C testa neophodna je posebna oprema i obučenost osoblja.
Urea-izdisajni testovi reprezentuju stanje celog želuca i na taj način izbegnuta je greška uzorka koja je moguća kod testova zasnovanih na biopsiji. Senzitivnost i specifičnost ovih testova iznose preko 95%. Retko je moguć lažno pozitivan rezultat urea-izdisajnih testova, u slučaju intraoralne hidrolize ureje od strane oralnih bakterija, i u ahlorhidriji. Lažno negativan rezultat urea-izdisajnih testova može biti posledica ubrzanog pražnjenja resekovanog želuca ili primene antiulkusnih lekova pre izvođenja testa. Smatra se, da se obustavom  primene ovih lekova u  periodu od 7-14 dana, izbegava lažno negativan rezultat.
Najveću korist urea-izdisajni testovi pružaju u proceni efekata terapije H. Pylori infekcije, posebno u slučajevima kada nije neophodan ponovni endoskopski pregled
Serološki testovi: Zbog jednostavne primene i niske cene serološki kvantitativni ELISA testovi kojima se detektuju i određuje visina  titrira IgG antitela na H. pylori su u najširoj upotrebi za dijagnozu H. pylori infekcije. Senzitivnost i specifičnost seroloških testova iznose preko 90% . Ovi testovi imaju poseban značaj u dijagnozi H. pylori infekcije kod pacijenata sa hroničnim atrofičnim gastritisom. Senzitivnost serologije kod ovih pacijenata je značajno viša nego senzitivnost urea-izdisajnih testova i histologije. Međutim, serološki testovi mogu biti limitirani slabim sistemskim imunim odgovorom na H. pylori infekciju.
Kada je ELISA IgG test negativan dodatnu dijagnostičku vrednost, u retkim slučajevima, može pružiti ELISA IgA test. Serološki testovi nisu  pogodani za kontrolu  terapije H. pylori infekcije, s obzirom na to da je potrebno da prođe 6 meseci da bi titar IgG antitela pao za 50% i više, što se uzima kao kriterijum uspešne eradikacije infekcije.
Brzi kvalitativni serološki "doktor testovi" mogu se raditi u ordinaciji, iz kapilarne krvi, na pločici. Rezultat se dobija za manje od 10 minuta. Nova generacija ovih testova daje sličnu senzitivnost i specifičnost kao i laboratorijski serološki testovi. Mogu se koristiti kao inicijalni skrining testovi u proceni H. pylori statusa.
Pored široko prihvaćenog serološkog ELISA testa na H. pylori, ispituje se primena sličnog testa za detekciju antitela na H. pylori u urinu- URINELISA. Ispitivanja provedena  u Japanu, su pokazala da URINELISA testovi imaju sličnu tačnost kao serološki ELISA testovi i da se mogu smatrati korisnim za skrining H. Pylori infekcije, kao efikasna alternativa serološkim ELISA testovima.
Salivarni testovi, kojima se detektuju IgG antitela na H. pylori u pljuvački, imaju manju tačnost od seroloških testova zbog  niske senzitivnosti od 81% i specifičnosti od 73% .
Novi neinvazivni fekalni ELISA test, sa poliklonalnim antitelima, kojim se detektuje prisustvo  antigena H. pylori u fecesu, ekonomičan je i koristan za dijagnozu H. pylori infekcije i za procenu efekta eradikacione terapije. Rezultati mnogih studija pokazuju da  senzitivnost i specifičnost ovog testa pre tretmana H. pylori infekcije  iznosi  oko 93%, dok  senzitivnost i specifičnost testa nakon tretmana infekcije iznosi oko 90%.

Lečenje
Atibiotska terapija se koristi od 1-2 sedmice, dok se antiulkusna terapije uzima 2 meseca  i duže. Simptomi bola obično prestaju nakon par dana od uzimanja terapije.
Dugi niz godina postojali su različiti stavovi u vezi sa  primenom terapije za eradikaciju H. pylori infekcije. Postignut je dogovor da se ova terapija primenjuje u slučajevima:

• aktivne ili mirne faze peptičkog ulkusa;
• krvarećeg peptičkog ulkusa;
• funkcionalne dispepsiji sa pozitivnom  porodičnom anamnezom za  karcinom želuca;
• dugotrajne  terapije refluksne bolesti jednjaka;
• resekcije želuca zbog ulkusa;
• resekcije ranog karcinoma želuca;
• hroničnog gastritisa sa teškim makro i mikroskopskim promenama.

H. pylori pokazuje in vitro  osetljivost na mnoge antibiotike (amoksicilin, eritromicin, tetraciklini i hinolone), što nije uvek u skadu sa kliničkim ishodom primenjenih pojedinih terapijskih režima. Ova  in vitro i in vivo razlika u osetljivosti na antimikrobne lekove nije sasvim razjašnjena. Mogući uzroci ove razlike su skrivanje bakterije u sloju sluzi, pokreti želuca, postojanje debljeg bakterijskog omotača u in vivo uslovima i mogućnost transformacije bakterije u kokoidni oblik.
Veći neuspeh terapije zapaža se kod pacijenata sa funkcionalnom dispepsijom u odnosu na pacijenate sa ulkusnom bolešću.  Virulentne sojeve H. pylori, koji se češće nalaze kod kod pacijenata sa ulkusnom bolešću, lakše je eradikovati, zato se kod pacijenata sa funkcionalnom dispepsijom, preporučuje duže trajanje antimikrobne  terapije (14 dana), u odnosu na terapiju kod pacijenata sa ulkusnom bolešću (7 dana).
Eradikacija H. pylori infekcije se smatra uspešnom ukoliko se H. pylori ne detektuje validnim dijagnostičkim testovima, četiri nedelje nakon završetka terapije.
Danas postoje  mnogobrojni terapijski režimi sa različitim brojem lekova i različitom dužinom trajanja lečenja. Koji od terapijskih režima će biti primenjen zavisi od opšteg  stanja bolesnika i faze u kojoj se bolest nalazi, odnosno od kliničke manifestacije bolesti.
Atibiotici se primenjuju najčešće u različitim kombinacijama kao što su  klaritromicin- amoksicilin ili klaritromicin-metronidazol. U slučaju neuspeha primenjene kombinacije, pristup pacijentu je različit od slučaja do slučaja, a najbolje je ispitati senzitivnost H. pylori na antibiotike. Rezistencija je česta na metronidazol (oko 30% u evropskim zemljama) i ređa na klaritromicin (do 20%). U skorije vreme primećena je i značajna rezistencija na amoksicilin.
Od novijih antibiotika koji se ispituju, rifampicin i njegov derivat rifabutin pokazali su vrlo jaku inhibiciju H. pylori u in vitro uslovima. Rifabutin je u kombinaciji sa amoksicilinom pokazao uspeh u eradikaciji H. pylori infekcije u 71% slučajeva.
Sedmodnevnom primenom novog makrolida - josamicina, u kombinaciji sa furazolidonom postignut je eradikacioni efekat u 90% slučajeva.
Sedmodnevnom primenom novog fluorokvinolona - levofloksacina, u kombinaciji sa  amoksicilinom  ili tinidazolom, postignut je eradikacioni uspeh u 92% i 90% slučajeva. To pokazuje da levofloksacin može biti korisna alternativa klaritromicinu.
Nedavno je proizvedena "monokapsula" koja sadrži tri komponente: 60 mg bizmuta, 125 mg tetraciklina i 125 mg metronidazola. Sedmodnevnom primenom 4 x 2 kapsule, uz primenu antiulkusne terapije, postignuta je eradikacija H. pylori infekcije u 94% metronidazol-senzitivnih sojeva i u 75% metronidazol-rezistentnih sojeva H. pylori. Dosadašnji rezultati pokazuju da primena monokapsularne terapije predstavlja pogodnu koju  pacijenati dobro podnose.
U toku terapije neopodno je provoditi i dijetetski režim ishrane. Izbegavati kafu, čaj, gazirana pića i namirnice koje sadrže kofein. Navedene namirnice kao i pušenje stimulišu lučenje želučne kiseline. Sanacija gastričnog ulkusa u znatnoj meri je veća kod pacijenata kod kojih je došlo do eradikacije H. Pylori infekcije. Sanacija duodenalnog ulkusa dešava se spontano i bez primene antiulkusnih lekova kod visokog procenta pacijenata 8-12 nedelja nakon eradikacije H. Pylori infekcije.
Lactobacillus acidophilus, koji se koristi kao probiotik  inhibira  vezivanje H.pylori za gastrične epitelne ćelije. Dodatak inaktivirane kulture Lactobacillus acidophilus-a, standardnoj anti-H. pylori terapiji, značajno povećava eradikacioni uspeh i utiče na smanjenje sporednih efekata terapije.
Kod manjeg broja pacijenata subjektivni simptomi se zadržavaju i nakon uspešne eradikacije infekcije, verovatno zbog postojanja refluksne bolesti jednjaka, smanjene barijerne funkcije mukoze zbog  inflamatorno promenjene sluznice ili zbog smanjenog lučenja kiseline nakon primene antiulkusnih lekova. Ponekad je potrebno i do godinu dana da dođe do potpunog povlačenja hroničnog inflamatornog procesa u sluznici.
Moguća je i pojava reinfekcije u periodu od 1-3 godine nakon završetka terapije.

Prevencija
Porast antimikrobne rezistencije  povećava potrebu za prevencijom bakterijske infekcije.
Vakcina
Važno mesto u prevenciji i lečenju H. pylori infekcije, predstavlja mogućnost primene vakcine.
Intramuskularna vakcina protiv  H. pylori infekcije je, nakon ispitivanja na animalnom modelu,  prošla  prvu fazu kliničkog ispitivanja i pokazala  pojavu antitela protiv bakterije, što predstavlja ohrabrenje za dalja klinička ispitivanja  do konačne šire primene vakcine na ljudima. Ova vakcina izaziva  sistemski imuni odgovor koji se  manifestuje produkcijom IgM i IgG antitela. Mehanizam zaštite vakcine aplicirane parenteralnim putem nije sasvim razumljiv, jer se ovakvom imunizacijom  ne stimuliše imuni odgovor na površini sluzokože. Zato su mnoga ispitivanja fokusirana na oralnu H.pylori vakcinu koja  stimuliše produkciju  sekretornog IgA.
Dijetetski režim
Studija provedena u Japanu 2009 godine u svrhu prevencije kancera želuca pokazala je da dnevni unos od 70 grama mladog brokolija u periodu od dva meseca smanjuje broj H. pylori za 40%  kod miševa i ljudi. Ovaj tretman izgleda pomaže protektivnu ulogu gastrične sluznice. Nastavak dijetalnog režima ishrane najbolji je način prevencije H. pylori infekcije.

Autor: Mavrak dr Snježana, spec. mikrobiologije sa parazitologijom